様式第13号(第15条関係)
障害の現状報告書(傷病補償年金)
　(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　殿
　下記のとおり障害の現状を報告します。
　　　　　　　年　　月　　日
報告者の住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
1　年金証書の番号	第　　　　　　　　号　	
2　傷病補償年金の支給開始年月	年　　　　月	
3　傷病等級	第　　　　　　　　級　	
4　障害の状況	
5　日常生活の概要	
6	年金の種類
(障害等級第　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所轄年金事務所等	
受給関係
公的年金の	　	円	第　　　号	年　　月	　	
	　	円	第　　　号	年　　月	　	
　	＊　□支給　　□支給停止(免責)	
〔注意事項〕
　　1　この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。
　　2　報告者は、＊印の欄には記入しないこと。
　　3　「4　障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　　4　「5　日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。
　　5　報告者及び医療機関の医師の氏名については、署名又は記名押印すること。

＊7　医師の証明	
　(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	
　(2)　傷病の経過及び治療方法の概要	
　(3)　傷病及び障害の現状	
　	　介護補償を受けている者にあつては、以下の項目についても記入してください。
　(日常生活の状態)	　	
	　①　行動能力	□終日臥床
□自宅、病棟内でのみ行動できる
□通院(単独歩行)できる	理由		
	　②　食事	□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない	理由		
	　③　用便	□全く自用を弁じない
□他人の介助によつてできる
□支障がない	理由		
	　④　精神能力	□常に他人の厳重な注意を要する
□随時他人の注意を要する
□通院可能であるが就労できない	理由		
	　⑤　言語能力	□完全な失語あるいは構音機能の喪失
□他人との間でようやく意思を通じ合うことができる
□支障がない	理由		
　	
　(4)　傷病及び障害の今後の見込み	
　(報告者の氏名)
　　　　　　　　　　　　　　については上記のとおりであると認めます。
年　　月　　日　
所在地　　　　　　　　　　
医療機関の　名称　　　　　　　　　　
医師の氏名