様式第16号(第11条関係)
遺族補償年金支給停止解除申請書
(実施機関の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。	申請年月日　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号	　　　　第　　　　号	
	住所　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　月　　日生(　　歳)	
支給停止となつた年月	年　　　　　　月	

＊受理	年　　月　　日	＊通知	年　　月　　日	
＊決定内容	年　　月分から解除	　	
〔注意事項〕
　1　申請者は、＊印の欄には記入しないこと。
　2　この申請書を提出するときには、あわせて年金証書を提出すること。
　3　氏名については、署名又は記名押印すること。