様式第2号(第3条関係)
(表面)

ひとり親家庭医療費受給者証	　	(裏面)

注意事項

　1　保険医療機関等において診療を受ける場合は、健康保険証による確認又は医療保険各法に規定する電子資格確認等を受ける とともに、この証を提示してください。
　2　この証は受給資格者以外は使えません。
　3　この証の記載事項に変更があつたときは、速やかに提出して訂正を受けてください。
　4　この証を破損又は汚損し、再発行を申請するときは、この証を必ず添えてください。
　5　ひとり親家庭医療費受給資格がなくなつたときは、速やかにこの証を返してください。
　6　この証では、第三者の行為で起きた傷病については助成が受けられない場合がありますので、そのような場合には、届け出てください。
　7　有効期限が経過したときは、この証を使用することはできませんから速やかにお返しください。	
公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
家庭主等	住所			
	氏名			
受給資格者	氏名			
	生年月日　　　　　年　　　　月　　　　日			
	性別	続柄	検印　　印			
有効期間	年　　月　　日　から　
年　　月　　日　まで　			
発行者	愛媛県

伊予郡松前町長　　　　印　			
交付年月日	年　　月　　日