様式第4号(第5条関係)
(表面)
　	ひとり親家庭医療費助成金請求書

　　請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　(ただし、　　　　　　年　　　月分)
　標記医療費の助成を受けたく、助成金の額を証する書面を添えて上記のとおり請求します。
年　　月　　日　　
　松前町長　　　　様
住所　伊予郡松前町大字　　　　　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	
	　連絡先(電話)	受給者証番号	　	家庭主氏名	　	　	
	　	
	振込金融機関	銀行
農協	支店	　　普通　当座
口座番号	口座名義人	

　	医療機関等記入欄	国民健康保険
社会保険	による診療報酬請求額証明書	
		年　　　　月診療分	
		患者氏名	　	一部負担金の割合	1割・2割・3割	
		保険種別	被用者保険	松前町	国保組合	広域	医療保険各法による記号番号	　	
			協会・組合・船員・共済	国保	医歯国保・他国保	後期			
							入院・外来実日数	入院
(　　日間)	外来
(　　日間)	
		診療報酬内訳	総診療報酬点数	　	　	　	　	　	　	点	
			他法公費負担点数(種別：　　　　　)	診療　　　　　　　　　　　　　　　　円	
				薬剤　　　　　　　　　　　　　　　　円	
		領収金額(患者自己負担額)	一部負担	円	
			薬剤負担	円	
			計	円	
		　上記のとおり証明します。
　　　　　　年　　月　　日
　　医療機関等の名称及び所在地・開設者氏名	

記入しないでください	助成内容	　本人負担額　　　　高額療養費　　　　附加給付額　　　　助成金決定額
(　　　　　　円)－(　　　　　　円)－(　　　　　　円)＝　　　　　　　　　　　　円	
	備考	　	受付年月日	年　　　月　　　日	
			決定年月日	年　　　月　　　日	
	申請場所：
持参するもの：受給者証、領収書、振込口座番号、被保険者若しくは組合員又は被扶養者であることを証する書類
※―医療機関について―月1枚必要です。	

(裏面)
　	
　	

委任状

年　　月　　日　　

　　松前町会計管理者　　　　様

　私が松前町より支払を受けるひとり親家庭医療費について、表記の預金口座に振込みすることを委任します。	　	
	　	委任状
(申請者)	受任者
(口座名義)	　		
		住所	住所			
		氏名

印	氏名			
	　		
　	
　	
念書

年　　月　　日　　

　　松前町長　　　　様

相続人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
続柄　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　の死亡により、下記医療費の申請及び受領について、相続人の間で異議が生じても、私が全責任をもって解決し、松前町には一切ご迷惑はおかけいたしません。

記

ひとり親家庭　医療費　　　　　年　　月分