様式第１号（第６条関係）
企業立地奨励措置指定申請書

年　　月　　日

　松前町長　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　松前町企業立地促進条例（令和６年松前町条例第33号。以下「条例」という。）第４条の規定による指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

　【添付書類】
(1) 法人にあっては、法人の履歴事項全部証明書（発行から３月以内のものに限る。）及び定款の写し
  　(2) 個人にあっては、事業主の住民票の写し（発行から３月以内のものに限る。）及び個人事業の開業届出書の写し
　　(3) 町税（督促手数料及び延滞金を含む。）の完納証明書
　　(4) 事業の概要が分かる書類
　　(5) 事業所の用に供する土地及び建物の登記事項証明書
　　(6) 事業所の用に供する土地の位置図
　　(7) 事業所の用に供する建物の配置図及び設計図
　　(8) 建築基準法（昭和25年法律第201号）第７条第５項に規定する検査済証の写し
　　(9) 公害関係法令による届出をすることとされている場合にあっては、当該届出書の写し
　　(10)労働基準法（昭和22年法律第49号）第107条第１項に規定する労働者名簿の写し（条例第４条第３号に規定する従業員に係るものに限る。）
  　(11)企業立地奨励金の交付を受けようとする場合にあっては、固定資産税に関する調査同意書（様式第２号）
  　(12)前各号に掲げる書類のほか、町長が必要と認める書類

　様式第１号別紙１
事業計画書

　　１　申請者の概要
名称		
所在地		
代表者氏名		
創業年月日	年　　　　月　　　　日	
資本金	千円　　　　　	
従業員数	人（　　　　年　　　月　　　日時点）	
業種		
事業概要		
その他参考事項		

　　２　企業立地計画概要
立地の区分	新　設　　・　　増　設　　・　　移　設	
立地目的及び
事業内容		
事業所名称		
所在地	伊予郡松前町大字	
規模	土地	　㎡	建物	㎡	
登記日	土地	年　月　日	建物	年　月　日	
工事期間	着工	年　月　日	完成	年　月　日	
操業開始日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	

　　３　事業費の内訳
費目	種別・規模・能力・数量等	取得金額	
土地		千円	
建物		千円	
構築物		千円	
機械装置		千円	
公害防止装置		千円	
車両及び運搬機		千円	
その他		千円	
合計		千円	
　　　 備考　
　　　　 １　計画期間が１年を超えるときは、年度別内訳を添付すること。
　　　　 ２　増設の場合は、増設部分のみ記入すること。
　　　　 ３　区分ごとに明細書を添付すること。

　　４　資金計画
区　　分	金　　額	
自己資金	千円	
資産売却金	千円	
借入金	千円	
その他	千円	
合計	千円	

　　５　取得する固定資産に関する投資計画
区　　分	操業開始日時点	操業開始日から
１年後まで	合　　計	
建物	千円	千円	千円	
償却資産	千円	千円	千円	
合計	千円	千円	千円	

　　６　固定資産税評価額
区　　分	金　　額	
建物	円	
償却資産	円	
合計	円	

　　７　雇用に関する計画
　　　(1) 操業開始時の体制　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）
区分	新規雇用
従業員	既存正規
雇用従業員	配置転換
従業員	有期雇用
従業員	その他
（パートほか）	総従業員数	
町内							
町外							
合計							

(2) 雇用計画　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）
期　間	新規雇用
従業員	既存正規
雇用従業員	配置転換
従業員	有期雇用
従業員	その他
（パートほか）	総従業員数	
操業開始時							
操業開始
１年後							
操業開始
２年後							
操業開始
３年後							
合　計							

　　８　申請手続に関する担当者
連絡先	所属		
	氏名		
	所属先所在地		
	電話番号		
	メールアドレス		
　様式第１号別紙２
公害防止計画書

　　１　製造工程等の概要
　　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　　
　　２　公害防止施設
区分	特定施設の種類	防止計画の内容	事業費	
騒音			千円	
振動			千円	
悪臭			千円	
大気			千円	
水質			千円	
その他			千円	

　　３　公害等に対する効果等
　　　(1) 施設の効果及び見通し
　　　　　
　　　　
　　　　

　　　(2) 公害が発生した場合の処理方法
　　　　　
　　　　
　　　　

　　　(3) その他
　　　　　

　　備考　特定施設がある場合は、設置届の写しを添付すること。