様式第８号（第11条関係）
奨励金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

　松前町長　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　奨励金の交付を受けたいので、松前町企業立地促進条例施行規則（令和７年松前町規則第５号）第11条の規定に基づき、次のとおり申請します。
　
　１　概要
年度区分	☐初年度　☐第２年度　☐第３年度　☐第４年度　☐第５年度	
交付申請額	円　　　　　	
申請内訳	企業立地促進奨励金	円　　　　　	
	雇用促進奨励金	円　　　　　	
前回までの受領済額	企業立地促進奨励金	円　　　　　	
	雇用促進奨励金	円　　　　　	
指定年月日
指定番号	　　　　年　　　月　　　日	　　第　　　　　　　号	
事業所	所在地		
	名称		
　　　
２　企業立地促進奨励金内訳
区　　分	操業開始日時点の
固定資産税額	操業開始日から１年後までの
投資に係る固定資産税額	
建物	千円	千円	
償却資産	千円	千円	
合計	千円	千円	
　 備考
　　　１　企業立地に伴い取得した固定資産に対して初めて賦課されたものを対象とする。
　　　２　固定資産税の額は、1,000円未満切捨てとする。
３　雇用促進奨励金内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：人）
期　間	新規雇用
従業員	既存正規
雇用従業員	配置転換
従業員	総従業員数	
操業開始１年後
（　　　　　）	町内					
	町外					
操業開始２年後
（　　　　　）	町内					
	町外					
操業開始３年後
（　　　　　）	町内					
	町外					
操業開始４年後
（　　　　　）	町内					
	町外					
合　計	町内					
	町外					
　備考　
　　１　期間の欄中の括弧内には、対応する年月を記載すること。
　　２　新規雇用従業員及び配置転換従業員の欄には、１年以上継続して雇用した人数を記載すること。
　　３　操業開始２年後以降の新規雇用従業員及び配置転換従業員の欄には、純増員数（１年以上継続して雇用した者の人数に限る。）を記載すること。
　　４　新規雇用従業員及び配置転換従業員は、特定地域への事業所の新設等に伴う者に限る。

【責任者及び担当者の職氏名・連絡先】
責任者	職		氏名		
	電話番号		メールアドレス		
担当者	職		氏名		
	電話番号		メールアドレス		
　注　
　　　１　押印する場合は、責任者及び担当者の職氏名・連絡先の記入の必要はない。
　　　２　押印を省略する場合は、責任者及び担当者の職氏名・連絡先を記入の上、町が指定するメールアドレスを宛先に設定し、電子メールで提出すること。

【添付書類】
　　１　企業立地促進奨励金添付書類 
　　　(1) 指定書の写し
(2) 町税の完納証明書（発行から３月以内のものに限る。以下同じ。）
　　　(3) 前２号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
　
　２　雇用促進奨励金添付書類
　　　(1) 指定書の写し
(2) 町税の完納証明書
(3) 雇用促進奨励金交付内訳一覧表（様式第10号）
　　　(4) 雇用促進奨励金の対象となる従業員に係る次に掲げる書類
ア　労働者名簿の写し
イ　賃金台帳の写し
　　　　ウ　雇用保険被保険者であることを証する書類の写し
　　　　エ　雇用契約書の写しその他雇用契約の内容を確認することができる書類
    　　オ　住民票の写し（発行から３月以内のものに限る。）
 　   (5) 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類
この申請書は、町において交付決定及び交付額確定をした後は、奨励金の請求書として取り扱う。