様式第1号(第2条関係)
国民健康保険被保険者資格　	取得
喪失
適用開始
適用終了	届	
　松前町長　様
　　　　　　世帯主住所　松前町大字　　　　　　　　　　　　　 　　　番地　　　　 　　　　　　　　　　　

世帯主との続柄

　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主個人番号　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　届出人氏名　　　　　　　　　 　　　　(　　　　　　　)　 　電話　　　　　―　　　―　　　　
次のとおり関係書類を添えて届け出ます。　　　　　　　　　　　　　届出日　　　　　年　　　　月　　　　日
記号番号		適用年月日	年　　　月　　　日	
取得区分	□　新規　　　□　追加	行政区		
喪失区分	□　包括　　　□　一部	世帯区分	□　普通　　　□　擬制	
被保険者氏名	世帯主との続柄	性別	生年月日	マイナンバーカード(※)の健康保険証利用登録の有無
（資格喪失時はレ不要）	区分	理由	
1			□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税	(取得・適用開始)
01　転入
　　(県外・県内)
02　社保離脱
(14　月中社保離脱)
03　生保廃止
04　出生
05　その他
(　　　　　　　　)
(15　月中国組離脱)
09　後期高齢離脱

(喪失・適用終了)
21　転出
　　(県外・県内)
22　社保加入
23　生保開始
24　死亡
25　その他
(　　　　　　　　)
29　後期高齢加入	
個人番号																	
2			□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税		
個人番号																	
3			□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税		
個人番号																	
4			□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税		
個人番号																	
5			□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税		
個人番号																	
6			□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税		
個人番号																	
□　転入前住所		
□　転出先住所		
□　届出人住所		
被保険者氏名		社会保険等記号番号			
会社名	
	備考	　年　　月　　　日

理由　(　　　　　)	
保険者名	(　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　共済 ・ 健保
全国健康保険協会(　　　　　)支部　　　　　　　国組			
				
決裁欄	課長	補佐	係長	係	確認欄			擬世	擬被	
					住基	電算台帳	本人確認	確認者	確認書等					
												総世	総被	
※１　□には該当するものにレを記入してください。
　２　マイナンバーカードは、有効期限内かつ電子証明書（５年毎に更新が必要）が有効であるものに限ります。