様式第２号（第２条関係）
修学中の者に関する届

　松 前 町 長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主住所　松前町大字　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　世帯主個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主との続柄

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人氏名　　　　　　　　　　　　　（　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　―　　　　　―　　　　　　）
　　次のとおり届け出ます。
記 号 番 号		届　出　日	　　 　年　 　月　 　日	
被保険者
（学生）	下宿先住所		
	氏名		
	個人番号		
学校	所在地	　都・道
　府・県	　　区
　　市
　　郡	
	名称		
	修学年限		在学年		
該　当　年　月　日	年　　月　　日　～  　　　年　　月　　日	
非　該　当　年　月　日	年　　月　　日　（事由：　　　　　　　　）	
決　裁　欄	課　　長	補　　佐	係　　長	係	確　　　　　認　　　　　欄	
					住　　基	電算台帳	本人確認	確認者	確認書等