様式第4号(第2条関係)
介護保険第２号被保険者適用除外異動届

　松前町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　届出日　　　　　　年　　月　　日　

世帯主住所	
世帯主氏名		世帯主個人番号		
世帯主との続柄　　
届出人氏名　　　　　　　　　　　　(　　　　　)		電話　　　　　―　　　　―		

　下記被保険者が　　□施設入所　　　□年齢到達　　　□施設退所　　　□その他(　　　　　)したので、次のとおり届け出ます。

被保険者(入退所者)	記号番号		個人番号		
	フリガナ		生年月日	・　　　・	
	氏名				
	入所前又は
退所後の住所
(※)	□世帯主と同じ	
※　年齢到達や死亡による退所の場合は、記入不要です。
施設	該当・非該当日	・　　　・	年齢到達日	・　　　・	
	施設名称		
	施設住所	〒	
	退所の理由	□他の施設等への入所(施設等の名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□死亡　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
※　該当日は、入所日又は介護保険適用除外施設となった日のいずれか遅い日を記入してください。
※　□には該当するものにレを記入してください。
決裁欄	課長	課長補佐	係長	係		確認欄	
						住基	電算台帳	本人確認	確認者	確認書等