様式第5号(第2条関係)
国民健康保険資格確認書等再交付申請書
□　資格確認書（□　　・ □　　）　　　□　限度額適用・標準負担額減額認定証　□　限度額適用認定証
□　資格情報通知書（□　　・ □　　）　□　食事療養費標準負担額減額認定証　　□　特定疾病療養受療証
松前町長　様
世帯主　住所　　松前町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主との続柄　
届出人　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　)
電話　　(　　　　　)　　　　　―　　　　　　　　　　　　　　
　次のとおり関係書類を添えて申請します。
記号・番号		届出日	年　　　　月　　　　日　　	
被保険者氏名	世帯主との続柄	生年月日	
個人番号			
		・　　　　　　・	

		・　　　　　　・	

		・　　　　　　・	

		・　　　　　　・	

		・　　　　　　・	

理由	　　□　紛失　　　　　　□　破損　　　　　　□　汚損
　　□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
決裁欄	課長	補佐	係長	係	確認欄	台帳	確認書等	本人確認欄	□　写真付本人確認書類
　(免許証・パスポート 等)
□　写真無本人確認書類
　(介護保険証・年金手帳等)
□　その他
　(　　　　　　　　　　)	

委任状
　　上記届出人を代理人と定めて、国民健康保険資格確認書等再交付申請に係る一切の件を委任します。

世帯主　住所　　松前町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
	
※　□には該当するものにレを記入してください。
※　本人確認のための写真付本人確認書類等が必要です。
※　第三者による再交付申請の際は、委任状欄の記入も必要です。