様式第6号(第2条関係)
国民健康保険　(氏名・世帯・住所・世帯主・個人番号)　変更届
松前町長　様
世帯主氏名　松前町大字		世帯主個人番号		
世帯主との続柄　　　　
届出人氏名　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　)		電話　　　　　　―　　　　―		
次のとおり届け出ます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出日　　　　　年　　　　月　　　　日
区分	変更前	変更後	
記号番号			
世帯主	住所			
	氏名			
	個人番号																									
	行政区			
変更内容	□　国保被保険者全部変更	□　国保被保険者一部変更	
※　一部変更の場合のみ記入	被保険者氏名	変更前続柄	変更後続柄	性別	生年月日	マイナンバーカード(※)の健康保険証利用登録の有無
（資格喪失時はレ不要）	区分	
	1				□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税	
	変更前個人番号																			
	変更後個人番号																			
	2				□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税	
	変更前個人番号																			
	変更後個人番号																			
	3				□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税	
	変更前個人番号																			
	変更後個人番号																			
	4				□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税	
	変更前個人番号																			
	変更後個人番号																			
	5				□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税	
	変更前個人番号																			
	変更後個人番号																			
	6				□　男
□　女	・　・	□　有
□　無	前重年
退ひ非
扶子税	
	変更前個人番号																			
	変更後個人番号																			
変更区分	　　　　　　　　　　　　□　分離
　　①氏名　・　②世帯　□　合併　・　③住所　・　④世帯主　・⑤個人番号
　　旧姓(　　　　)　　　□　移動	変更年月日	　　　　年　　月　　日	
備考		変更前		変更後		
				擬世	擬被				擬世	擬被		
				総世	総被				総世	総被		
						
決裁欄	課長	補佐	係長	係	確認欄	
					住基	電算台帳	本人確認	確認者	確認書等	
										
※１　□には該当するものにレを記入してください。
　２　マイナンバーカードは、有効期限内かつ電子証明書（５年毎に更新が必要）が有効であるものに限ります。