様式第7号(第2条関係)
国民健康保険基準収入額適用申請書
松前町長　様

　次のとおり関係書類を添えて申請します。
被保険者の記号番号		申請年月日	年　　月　　日	
住所	〒　　　―
　松前町大字	
(フリガナ)
世帯主氏名		世帯主の個人番号		
生年月日	　　	電話番号	―	

被保険者氏名				
	生年月日				
	個人番号				
　　　年中の収入　	

公的年金
(老齢基礎年金、老齢厚生年金、退職共済年金、老齢年金、退職年金等)	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	

給与
(パート収入等を含む。)	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
	
年金・給与以外の収入
(　　　　)収入	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	
	
合計	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	　　　　　　　　円	

　　　(注)
　　　　○　市町村民税が課税されている、いないにかかわらず、御本人、同じ世帯におられる70歳以上74歳以下の国保被保険者及び後期高齢者医療被保険者のそれぞれの収入額を公的年金、給与又はその他の収入に分けて記入してください。
　　　　○　収入額は、全て記入してください。ただし、退職年金及び公租公課の対象とならない収入（障害又は遺族に係る年金又は恩給、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当等、災害弔慰金等）は、除きます。
　　　　○　公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票若しくは確定申告の写し又は公的年金若しくは給与収入額が確認できる所得（課税）証明書等を添付してください。ただし、上記に記入する収入が、公的年金又は給与のみの場合は、添付を省略することができます。