様式第11号(第2条関係)

国民健康保険特定疾病認定申請書

世帯主記入欄	記号・番号			
	住所	　松前町大字	
	認定対象者氏名		生年月日	世帯主との続柄	
			年　　　月　　　日　		
	個人番号				
	疾病名	　□　血友病
　□　人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全
　□　抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群	
　　　　　　　　　　　※　□には該当するものにレを記入してください。

医師の意見欄	　　上記のとおり診療を受けていることに相違ありません。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

医療機関住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	

　　上記のとおり申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日

　松前町長　様

世帯主住所　松前町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
世帯主との続柄　　
届出人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　)