様式第12号(第2条関係)
	
　国民健康保険高額療養費支給申請書	受付印

受付者		
	
	被保険者番号	世帯主氏名	診療年月	課税区分	所得区分		
							
	交通事故等の第三者行為	有　・　無	多数回該当月				
	療養を受けた被保険者氏名	性別	生年月日	医療機関名	入外	日数	患者負担額		
			個人番号						

									

									

									

									

									

									

									

									
　※医療機関所在地及び傷病名　全てレセプト記載のとおり	
	支給済額	被保険者負担額	限度額	支給額		
						
　松前町長様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　上記のとおり申請いたします。
　住所　松前町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　申請者氏名(世帯主)　　　　　　　　　　　　　　　印　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　
 □　前回振込口座に振込を希望	
	前回振込口座			種目	口座名義人(フリガナ)		
				1普通(総合)　2当座			
				口座番号			
							
 □　下記口座に振込を希望	
	変更口座	銀行　　
信用金庫
農協　　	支店	種目	口座名義人(フリガナ)		
				1普通(総合)　2当座			
				口座番号