様式第13号(第2条関係)
国民健康保険　高額療養費（外来年間合算）　支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
(保険者記入欄)	支給申請書整理番号		

申請対象年度	年度	計算期間の始期及び終期	　　　　年　　 月　　 日から　　　　　年　　 月　　 日まで			枚中		枚目	

フリガナ		対象者区分	保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
申請者氏名				1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
生年月日	年　　　月　　　日　生　　				2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
記号・番号		個人番号			加入期間における受診歴	年	8月	9月	10月	11月	12月	年	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	
																				
加入期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	計算期間の末日において加入する医療保険者の名称		
支給方法	振込口座記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		
1．窓口払い
2．口座振込											1．普通預金
2．当座預金
9．その他								口座名義人		

フリガナ		対象者区分	保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名				1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
記号・番号		個人番号							
					2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
生年月日	年　　　月　　　日　生　　	性別							
加入期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで		加入期間における受診歴	年	8月	9月	10月	11月	12月	年	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	

フリガナ		対象者区分	保険者加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名				1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
記号・番号		個人番号							
					2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		
生年月日	年　　　月　　　日　生　　	性別							
加入期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで		加入期間における受診歴	年	8月	9月	10月	11月	12月	年	1月	2月	3月	4月	5月	6月	7月	

備考		

　　　　　松前町長　　　　　　　　様

①　外来年間合算の支給を申請します。
②　自己負担額証明書の交付を申請します。
※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んで下さい。
　外来年間合算の支給申請のみを行う場合、①のみを丸で囲んで下さい。	申請年月日　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　郵便番号
　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　電話番号