様式第18号(第3条関係)
国民健康保険葬祭費支給申請書

被保険者の記号番号		
死亡した被保険者	住所	松前町大字	
	氏名		生年月日		
死亡年月日	年　　　　　月　　　　　日	
葬祭執行年月日	年　　　　　月　　　　　日	
死亡の原因	1　第三者行為(交通事故等)　　　　　2　その他(自損事故・疾病等)	

振込先	銀行　
信用組合
農業協同組合
(　　　)	本店　
支店・支所
出張所
※金融機関コード	普通
当座
その他
(　　)	口座番号								
				口座名義人(カタカナ)	

　上記のとおり申請します。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　松前町長　様
　　　申請者　  住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　   (葬祭執行者)　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
	死亡者との続柄	　　　　　　　　　　　　　　　	
	連絡先
(電話)	　　　　　　　　　　　　　　　	

葬祭費支給額	20,000円		
支給日			

処理	死亡の確認	1　住基関係
2　戸籍関係書類
3　戸籍担当者確認
4　死亡診断書		受付印	
					
	課長	補佐	係長	係