様式第19号（第３条関係）
　様式第19号　交通事故以外用
被保険者	医療種別	国保一般(　 割)	退職本人・家族(　 割)	前期高齢者(　 割)	後期高齢者(　 割)	
	保険者番号									証記号
(国保等)		証番号
(国保等)		
	被保険者番号
(後期高齢者)									個人番号
(マイナンバー)													
	氏　名	フリガナ	 	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
		 			
			性 別	男・女	年 齢	歳	
	住　所	〒　　　－
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）　　　－　　　－	
第三者（相手方）	氏　名	フリガナ	 	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
		 			
			性 別	男・女	年 齢	歳	
	住　所	〒　　　－
 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話）　　　－　　　－	
	勤務先	　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　（電話）　　　－　　　－	
	賠償責
任保険	 無・有	保険 	保険証
券番号		
給付原因概要	届出警察署	無・有	署	発生日時	　　　 年　　 月　　 日	午前
午後	　　 時　　分	
	場　所	 	
	原因及び
発生状況	 	
診　療	病院名
薬局名	 		　年  　　月 　　 日	
			保険診療開始日	年  　　月 　　 日	
		 		年  　　月 　　 日	
			保険診療開始日	年  　　月 　　 日	
		 		年  　　月 　　 日	
			保険診療開始日	年  　　月 　　 日	
	治療状況	入院中 ・ 通院中 ・ 終了	終了日	年  　　月 　　 日	
			終了事由	治癒・症状固定・中止・その他	

上記のとおり届け出ます。

　　　　     年　　　月　　　日

松前町長　  様	
世帯主

	住所		
		氏名		
第三者行為による傷病届

様式第19号　交通事故用
第三者行為による傷病届	宛名番号													
	医療種別	国保一般(　割)退職本人・家族(　割)前期高齢者(　割)後期高齢者(　割)	
被保険者	証記号	 	証番号	 	個人番号													
	氏名	フリガナ	 	生年月日	　　　　　年　　月　　日	
		 			
			性 別	男・女	年 齢	歳	
	住所	〒　　　―
 
(電話)　　　　―　　　―　　　　	
第三者(相手方)	氏名	フリガナ	 	生年月日	　　　　　年　 月　 日	
		 			
			性 別	男・女	年 齢	歳	
	住所	〒　　　―
 
(電話)　　　　―　　　―　　　　	
	勤務先	(電話)　　　　―　　　―　　　　	
	自賠責	 有・無　　　　　　　　　　保険	証明書番号	 	
		契約者	氏名	 	住所	 	
	任意	 有・無　　　　　　　　　　保険	証券番号	 	
	車検証	所有者	氏名	 	住所	 	
		使用者	氏名	 	住所	 	
		車両番号	（ナンバープレート）	　	車台番号	　	
事故概要	届出署	　	日時	年　　月　　日　	午前
午後	　　時　　分頃　　　	
	場所	　	
	事故状況	　	
診療	病院名

薬局名	 	初診日	年　　月　　日　	
			国保診療開始日	年　　月　　日　	
		 	初診日	年　　月　　日　	
			国保診療開始日	年　　月　　日　	
		 	初診日	年　　月　　日　	
			国保診療開始日	年　　月　　日　	
　上記のとおり届け出ます。	

　　　　年　　　月　　　日	　　住所　　　　　　　　　　　　
世帯主　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　松前町長	様