様式第31号の１(第99条関係)
口座振替依頼書兼債権(務)者登録(変更)票
【個人用】

年　　月　　日
松前町会計管理者　殿

　私は、松前町から支払を受ける金額について、全て次の口座への振替により受領したいので依頼書を提出します。なお、依頼内容に変更が生じた場合は、松前町に対し滞りなく通知します。

住所	　
〒　　　　―　　　　　　　　　
　　　　　　都・道・府・県	
氏　　名	　	(フリガナ)	　	㊞

（押印省略可）	
	　		
電　　話		ＦＡＸ		
※報酬・謝金等の支払対象となる場合のみ記入してください。	個人番号													

口座振替先	金融機関名	支 店 名	預金種別	口座番号	
	　	　	1　普通
2　当座	　	
	口座名義カナ表記	
	口座名義漢字表記	

ここからは記入しないでください。

債権者番号	受付担当課	担当者名	備考