様式第31号の２(第99条関係)
口座振替依頼書兼債権(務)者登録(変更)票
【法人・個人事業主・団体用】

年　　月　　日
松前町会計管理者　殿

　私は、松前町から支払を受ける金額について、全て次の口座への振替により受領したいので依頼書を提出します。なお、依頼内容に変更が生じた場合は、松前町に対し滞りなく通知します。

※届出印は会社印と代表者印としてください。
住所	　〒　　　　―　　　　　　　　　
　　　　　　都・道・府・県	
名　　称
（商号・屋号・団体名）	　	(フリガナ)	　	㊞	
	　
　	　		
			（押印省略可）	
代表者
(役職名も記入)	　	(フリガナ)	　	㊞	
	　	　	　		
				（押印省略可）	
電　　話		ＦＡＸ		
押印省略する場合は本件責任者又は担当者の氏名・連絡先を記入してください。	
責 任 者 名		連絡先	　	
担 当 者 名		連絡先		

口座振替先	登録区分	　1　通常払　　　2　前金払	
	金融機関名	支 店 名	預金種別	口座番号	
	　	　	1　普通
2　当座	　	
	口座名義カナ表記	
	口座名義漢字表記	

ここからは記入しないでください。

債権者番号	受付担当課	担当者名	備考