様式第17号（第３条関係）
国民健康保険出産育児一時金支給申請書

被保険者の
記号番号		
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
分娩被保険者氏名		分娩年月日	　　　　年　　　月　　　日	
				
分娩の種類	生産　　・　　死産　　・　　流産　（妊娠　　　　　　週）
単胎　　・　　多胎　（　　　　　　　胎）
※なお、多胎児の場合は、出生児１人につき１枚の申請書が必要です。	
　出産育児一時金について、上記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　松 前 町 長　様

世帯主住所
〒 　　　 － 　　　　　 　　　　　　　　　　　　　
世帯主
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　
　　松前町大字　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　-　　　　　-　　　　　	
委　　任　　状	
上記により支給される出産育児一時金の受取の権限を、下記の者に委任します。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
受任者住所
〒 　　　 －　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　	
世帯主又は受任者の支払区分	
１　口座振替　　　　　２　窓 口 払	預金種別	普　通　　・　　当　座	
金融機関名
　　　　　　　　　　　　　銀行・信用金庫
　　　　　　　　　　　　　農協
　　　　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　　　　　出張所	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人		
※　健康保険法施行令(大正15年勅令第243号)第36条ただし書に規定する出産であると町長が認めるときは、出産育児一時金の金額に第９条に規定する金額を加算します。

処　理	①出産育児一時金	　　　　　　　　 円		受　　付　　印	
	②加算額	       　　　　　円			
	支給額（①+②）	　　　　　　　　 円			
	課　　長	課長補佐	係　　長	係