様式第10号(第2条関係)

国民健康保険療養費支給申請書(　　　　月分)
年　　月　　日　
　松前町長　様
世帯主　住所　松前町大字　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　―　　　　　　)　　　　　　　　　　
次のとおり療養費の申請をします。
被保険者の記号・番号		保険区分	一般・前期・未就学	
			70歳一般・70歳現役	
療養を受けた被保険者の氏名、生年月日	氏名

　生年月日　　　　　年　　月　　日	地方単独事業区分	重心・ひとり親・子ども	
		世帯主との続柄	本人・夫・妻・子・父・母
その他(　　　　　　　　)	
個人番号				
傷病名		第三者行為の有無	有　　・　　無	
発病・負傷年月日	年　　　月　　　日　　	療養の期間	　　年　 月 　日 ～　　入・外
　　年　 月 　日 (　　日間)　	
(療養の種類)　　　　　　　　(添付すべき書類)
1　看護　　　　　　　　　領収書・意見書・看護証明書
2　治療用装具　　　　　　　領収書・意見書
3　あんま・マッサージ　　　領収書・施術内容の明細書・同意書(診断書)
4　はり・きゅう　　　　　　領収書・施術内容の明細書・同意書(診断書)
5　柔道整復　　　　　　　　領収書・施術内容の明細書
6　その他(　　　　　)　　　領収書・診断書等
7　一般診療　医・歯・薬　　領収書・診療報酬明細書	審査決定額
円	
	審査済印	
一般診療を受けた理由		
	療養に要した費用額

円	
療養を受けたところ	保険医療機関の
　　　　　住所
　　　　　名称
　　保険医氏名	受付印	
世帯主の預金口座	銀行・信金
農協	本店
支店	普通
当座	口座番号		
	口座名義人(カナ)			
備考
(　債権者登録有　／　窓口払希望　)