様式第8号(第2条関係)
　　　　　　　　　限度額適用
　国民健康保険　　標準負担額減額　　　　　　　　　認定申請書
　　　　　　　　　限度額適用・標準負担額減額
被保険者記号番号		
世帯主	住所	松前町大字	
	氏名		生年月日	年　　月　　日　　	
対象者	氏名		個人番号		
	世帯主との続柄		生年月日	年　　月　　日　　	
長期入院	該当　・　非該当	交通事故等の第三者行為	有　　・　　無	
ここから下は、長期入院該当者のみ記入してください。	入院日数合計(　　　日間)	
①	　申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　年　　　　月　　　日から
　　　　年　　　　月　　　日まで	日間	
	　入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
②	　申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　年　　　　月　　　日から
　　　　年　　　　月　　　日まで	日間	
	　入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
③	　申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　年　　　　月　　　日から
　　　　年　　　　月　　　日まで	日間	
	　入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
④	　申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　年　　　　月　　　日から
　　　　年　　　　月　　　日まで	日間	
	　入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
⑤	　申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　年　　　　月　　　日から
　　　　年　　　　月　　　日まで	日間	
	　入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		

上記のとおり関係書類を添えて認定証の交付を申請します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

世帯主名
（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　松前町長　様
処理欄	認定等	イ　市町村民税非課税証明書
ロ　保護申請却下通知書
ハ　公簿　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ニ　却下　（理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	受付番号　（第　　　　号）
交付番号　（第　　　　号）
認定等年月日
年　　月　　日	
	差額支給　 有　・　無	　食事療養費標準負担額差額支給台帳発行番号（第　　　号）	
	所得区分	　ア ・ イ ・ ウ ・ エ ・ オ ・ 低Ⅰ ・ 低Ⅱ ・ 現Ⅰ ・ 現Ⅱ