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介護保険関係書類送付先変更(取消)届出書

印刷ページ表示 更新日:2022年3月25日更新

 松前町役場保険課から送付する介護保険関係書類(介護保険被保険者証等)の送付先を変更する際の届出書です。

 保険課からの介護保険関係の書類は、原則として住民票の住所に送付しますが、施設へ入所したことにより手元に届かない場合や、認知症の方で書類を紛失する場合が想定される際には、確実に書類をお受け取りいただくために、住民票の住所以外に書類を送付することができます。

介護保険関係書類送付先変更(取消)届出書 [Wordファイル/39KB]

介護保険関係書類送付先変更(取消)届出書(記入例) [PDFファイル/132KB]

介護保険関係書類送付先変更(取消)届出書(事業所職員が届出する際の記入例) [PDFファイル/137KB]

 要介護(要支援)認定の申請中の方で、今回の認定結果に限り送付先を変更する場合は、下記の様式を使用してください。

介護保険関係書類送付先変更(取消)届出書【今回限り】 [Wordファイル/40KB]

介護保険関係書類送付先変更(取消)届出書【今回限り】(記入例) [PDFファイル/147KB]

 

注意事項

  1. 送付先変更は、取消届出があるまで継続します。   
  2. 指定送付先の宛名人は、郵便物が間違いなく配達されるための方書きとなります。本人と相当の関係を有する者(家族・成年後見人等)の氏名を記入してください。担当ケアマネージャーへの送付はできません。
  3. 送付先を指定する特別の理由が認められないとき、指定送付先の宛名人等の了解が得られないとき、通常郵便による送付が困難な場所を指定したときなどは、その申出を受理できない場合があります。
  4. 届出者が本人以外の場合、身分証明書の写しを添付してください。

 

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