ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 組織でさがす > 保険課 > 負担限度額認定申請書 

本文

負担限度額認定申請書 

印刷ページ表示 更新日:2019年5月1日更新

 介護保険3施設及び地域密着型介護老人福祉施設やショートステイを利用する方の食費・部屋代の負担軽減を行うための申請書です。
 負担軽減の認定要件は、次のとおりです。

  1. 本人及び配偶者が町民税世帯非課税であること。
  2. 本人及び配偶者の預貯金等の資産の合計が、2,000万円以下であること。(配偶者のいない場合等は、1,000万円以下)

 申請書裏面の「同意書」にも記入が必要です。

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)