居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

　要介護（要支援）認定を受けた方が、在宅で介護サービスを受ける場合は「居宅（介護予防）サービス計画（ケアプラン）の作成が必要となりますが、指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼することができます。
依頼を受けた居宅介護支援事業所は、「居宅（介護予防）サービス計画作成届出書」を松前町へ提出してください。

届出書類

・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル／108KB]

・小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書 [PDFファイル／106KB]

注意事項

1. この届出書は、認定申請時に、もしくは、居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、すみやかに松前町へ提出してください。また、事業者への連絡は必ず依頼者にて行ってください。

2. 居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず松前町に届出してください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

3. この届出書を提出後、被保険者の認定結果が要支援状態区分に該当する場合は作成を依頼(変更)する事業者の欄は「松前町地域包括支援センター」と読み替えます。ただし、包括支援センターに読み替えた後で再度、要介護状態区分の認定を受けた場合は新たに居宅サービス計画作成依頼(変更)届出をしてください。