国民健康保険証の臓器提供意思表示欄

松前町国民健康保険被保険者証（裏面）に「臓器提供意思表示欄」を設けました

　脳死状態での臓器提供の手続きを定めた臓器移植法が施行し、10年以上が経過しますが、臓器移植を必要とする患者さんに見合うだけの臓器は依然として不足しており、移植施術の機会を待ち望んでいる方がたくさんいます。

　臓器移植とは、病気や事故などにより臓器の機能が低下し、移植でしか治療できない方と死後に臓器を提供してもいいという方を結ぶ医療です。第三者の善意による臓器提供がなければ成り立ちません。

　松前町では、命を大切にし、移植手術によって救われる命をつなぐため、臓器の移植に関する法律の一部を改正する法律　第17条の2　に基づき、国民健康保険証の裏面に「臓器提供意思表示欄」を設けました。少しでも多くの方に臓器提供の意思表示にご理解・ご協力いただき、意思表示をいただければ幸いです。

臓器提供意思表示欄について

臓器提供意思表示について

1. 臓器提供意思表示欄の記入は任意です。記入を義務づけるものではありません。
2. 臓器提供意思表示欄に記入したこと、またはしなかったことで、受けられる医療の内容に違いはありません。
3. 臓器提供意思表示欄の記入内容は、臓器移植法に規定する書面による意思表示として取り扱われます。
   ただし、15歳以上の方が記入した場合に限ります。
4. 臓器提供意思表示欄の記入は、ボールペンで記入してください。
5. 臓器提供意思表示欄を記入した後であっても、いつでも臓器提供への意思を変更することができます。
   その場合には、二重線で消してから、あらためて変更後の意思を記入してください。

記入について

1. 自分の意思に合う番号に○をつけてください。
2. 1か2いずれかに○をつけた方は、提供したくない臓器があれば×をしてください。
3. 署名年月日を記入してください。
4. 本人が署名してください。
5. 特記欄には、1か2いずれかに○をした方で、皮膚、心臓弁、血管、骨などの組織も提供してよい方
   は、「すべて」あるいは「皮膚」等から選んで記入できます。
   また、親族への優先提供を希望される方は、親族への優先提供が行われる場合の留意
   事項等をご理解の上、「親族優先」と記入できます。詳しくは、（社）日本臓器ネットワーク　＜外部リンク＞の
   ホームページをご覧ください。
6. 「家族署名欄」は、被保険者が、臓器提供の意思があるということを家族に伝えることを目的
   として行うために設けられています。
   なお、改正臓器移植法では、家族署名は意思表示の有効性の要件とされておらず、また「家
   族」について厳密な定義はないため、家族署名の記載がなくても意思表示は有効です。

国民健康保険証に記載されている「臓器提供意思表示欄」

注意事項

1. 保険医療機関等において診療を受けようとするときは、必ずこの証をその窓口で
   渡してください。
2. この証の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて、松前町
   にその旨を届け出てください。

※以下の欄に記入することにより、臓器提供に関する意思を表示することができます。
 記入する場合は、1から3までのいずれかの番号を○で囲んでください。

1. 私は、脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植の為に臓器を提供します。
2. 私は、心臓が停止した死後に限り、移植の為に臓器を提供します。
3. 私は、臓器を提供しません。

1又は2を選んだ方で、提供したくない臓器があれば、×を付けてください。

【　心臓　・　肺　・　肝臓　・　腎臓　・　膵臓　・　小腸　・　眼球　】

〔特記欄　：　〕
署名年月日　：　年　月　日
本人署名（自筆）　：　家族署名（自筆）　：

臓器移植についての詳細は

（社）日本臓器移植ネットワークホームページ　＜外部リンク＞　へ