要介護認定等の資料提供に係る申出書　

介護サービス利用者の居宅サービス計画、施設サービス計画その他の計画を作成する介護保険事業者に対し、利用者の同意に基づき要介護認定等の資料を介護保険事業者に対して提供します。

提供書類

• 認定調査票
• 主治医意見書
• 認定審査会記録

提供対象者

• 本人（ケアプランを自己作成する場合）
• 本人の親族または法定代理人（ケアプランを自己作成する場合）
• 本人と契約を締結（締結を予定）している介護サービス計画若しくは介護予防サービス計画の作成を行う事業者（地域包括支援センターから委託を受けた居宅介護支援事業者を含む。）またはその他町長が必要と認める事業者

手続きについて

窓口にて、「要介護認定等の資料提供に係る申出書 [PDFファイル／66KB]」を提出し、申出者の本人確認ができる公的な書類（介護支援専門員証を含む。）を提示してください。確認後その場で資料をお渡しします。

※本人以外が申出する場合は、本人同意書に本人の署名が必要です。（本人の心身の理由により署名が困難な場合は、代筆者の氏名等を本人署名欄下部へ記載してください。）

郵送での提供をご希望の場合は、上記申出書の他、提出者の本人確認書類の写し及び返信用封筒（長形3号、94円切手貼付け）を同封して、下記担当係まで提出してください。
〒791-3192
伊予郡松前町大字筒井631番地
松前町役場 保険課 介護保険係

遵守事項その他

1. 資料提供の際は、申出書裏面に記載の遵守事項を守り、資料の管理を徹底してください。違反した場合は、今後の資料提供が受けられなくなる場合があります。
   　根拠要綱：松前町要介護認定等に係る情報提供制度要綱 [PDFファイル／151KB]
2. 伊予地区介護認定審査会の審査判定が終了するまでの間は、申し出があっても資料を提供することができません。また、認定結果の入力は、審査会開催日の2開庁日後に行いますので、申出者におかれましては、窓口若しくは電話等で審査会開催日を確認し、2開庁日​後の午後以降に申出書を提出していただきますようお願いいたします。
   例：審査会開始日が令和6年4月5日（金曜日）の場合は、令和6年4月9日（火曜日）午後以降に資料提供が可能です。