介護保険負担限度額認定申請について

介護保険負担限度額認定とは

ショートステイを利用したり、介護保険施設（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院）に入所した際に支払う居住費や食費の自己負担を軽減する制度です。認定を受けると自己負担限度額が記載された負担限度額認定証が交付されます。認定証の有効期間は、原則として申請月の1日から次の7月末日までで、継続して軽減を受けるには毎年更新手続きをする必要があります。

居住費や食費の自己負担額（日額）

負担限度額認定を受けた方の自己負担額

負担限度額認定を受けた方は、所得に応じて負担段階が認定されます。負担段階に応じて居住費や食費の自己負担上限（限度額）が決められており、これを超える負担はありません。

※施設に入所した場合の自己負担は、居住費や食費のほかに、介護保険サービス費の負担があります。また、施設によっては、日常生活費・特別な室料等がかかる場合があります。

利用者 負担段階	居住費（滞在費）				食費
	従来型個室	多床室	ユニット型 個室	ユニット型 個室的多床室
第1段階	490円 （320円）	0円	820円	490円	300円
第2段階	490円 （420円）	370円	820円	490円	390円 【600円】
第3-1段階	1,310円 （820円）	370円	1,310円	1,310円	650円 【1,000円】
第3-2段階	1,310円 （820円）	370円	1,310円	1,310円	1,360円 【1,300円】

（ ）内の金額は、介護老人福祉施設に入所した場合または短期入所生活介護を利用した場合の額です。
【 】内の金額は、短期入所生活介護または短期入所療養介護を利用した場合の額です。

負担限度額認定を受けていない方の自己負担額

下表は、国が定める居住費や食費の標準的な金額（基準費用額）です。負担限度額認定を受けていない方のことを第4段階と表現することもあります。

※実際に施設へお支払いいただく金額は、利用者と施設との契約により定められますので、利用される施設により異なります。

※施設に入所した場合の自己負担は、居住費や食費のほかに、介護保険サービス費の負担があります。また、施設によっては、日常生活費・特別な室料等がかかる場合があります。

施設の種類	居住費（滞在費）				食費
	従来型個室	多床室	ユニット型個室	ユニット型個室的多床室
介護老人福祉施設 短期入所者生活介護	1,171円	855円	2,006円	1,668円	1,445円
介護老人保健施設 介護医療型医療施設 介護医療院	1,668円	377円	2,006円	1,668円	1,445円

 

認定の要件

軽減を受けられるのは、次のいずれにも該当する方です。

1　本人及び同一世帯の人全員が住民税非課税であること

2　本人の配偶者（別世帯も含む）が住民税非課税であること

3　下記表の資産要件を満たすこと

利用者 負担段階	本人の所得の状況		預貯金等の 資産要件
第1段階	生活保護受給者の方
	住民税非課税世帯	老齢福祉年金受給者の方	単身：1,000万円以下 夫婦：2,000万円以下
第2段階		課税年金収入額+非課税年金収入額＋その他の合計所得金額が80万円以下の方	単身：　650万円以下 夫婦：1,650万円以下
第3-1段階		課税年金収入額+非課税年金収入額＋その他の合計所得金額が80万円超120万円以下の方	単身：　550万円以下 夫婦：1,550万円以下
第3-2段階		課税年金収入額+非課税年金収入額＋その他の合計所得金額が120万円超の方	単身：　500万円以下 夫婦：1,500万円以下

※ 2号被保険者は、利用者負担段階に関わらず、預貯金等の資産要件が単身：1,000万円、夫婦：2,000万円以下となります。

※非課税年金とは、国民年金、厚生年金、共済年金の各制度に基づく遺族年金・障害年金を指します。​具体的には、日本年金機構または共済組合等から通知される振込通知書、支払通知書、改定通知書などに「遺族」や「障害」が印字された年金（遺族厚生年金、障害基礎年金など）のほか、例えば「寡婦」「かん夫」「母子」「準母子」「遺児」と印字された年金も遺族年金として判定の対象となります。
＜非課税年金に含まれないもの＞
上記に該当しない年金（労災・恩給・戦傷病者など）のほか、弔慰金・給付金などは、「遺族」や「障害」という単語がついた名称であっても、判定の対象となりません。

※その他の合計所得金額とは、収入金額から必要経費などを控除した所得金額の合計額から、年金収入に係る所得額を除いた金額のことです。

申請に必要な書類

次の書類を揃えて松前町保険課介護保険係へ提出してください。窓口での提出のほか、郵送やオンラインでの申請も可能です。

1　負担限度額認定申請書（両面記入）
2　利用者本人及び配偶者（世帯分離をしている場合も含む）の預貯金通帳の写し
※預貯金通帳の写しは、「金融機関名・支店名・口座種別・口座番号・名義人」の分かるページと、申請日直近2か月分の出入金の明細が記載されているページが必要です。（例：申請日が令和5年7月10日の場合、出入金の明細は令和5年5月10日からのものが必要になります。）
※お持ちになっているすべての口座の写しを添付してください。
※預貯金通帳は必ず記帳した上でコピーしてください。
※定期預金をお持ちの場合は、定期預貯金額が分かるページの写しを添付してください。
※生活保護を受給されている方は、預貯金通帳の写しは不要です。
≪以下は該当がある場合のみ添付≫
3　有価証券（株式・国債・地方債・社債等）、投資信託の金額が分かる口座残高の写し
4　負債（借入金・住宅ローンなど）の金額が分かるものの写し
※負債がある場合は、資産から負債額を控除します。

住民税課税世帯に対する特例（特例減額措置）

住民税課税世帯の方は、原則、負担限度額認定の対象外ですが、以下の要件をすべて満たしている場合は、特例的に負担軽減（3－2段階の自己負担額と同額）が受けられます。これは、入所施設での食費や居住費を支払った結果、残された世帯員の在宅での生計が困難になることを防ぐためのものです。

対象になると思われる方は、事前に松前町保険課介護保険係へお問い合わせください。

＜特例減額措置の要件＞

1　その世帯の構成員数が2以上（配偶者が別世帯に属している場合は、世帯の構成員数に1を加えた数が2以上）
2　介護保険施設または地域密着型介護老人福祉施設に入所し、第4段階（施設との契約金額）の居住費・食費を負担
3　すべての世帯員及び配偶者の公的年金等の収入金額と年金以外の合計所得金額（長期譲渡所得または短期譲所得の特別控除の適用がある場合には、控除すべき金額を控除して得た額）の合計額から、利用者負担（1割または2割）、居住費及び食費の年額見込みの合計額を控除した額が80万円以下（※「公的年金等の収入金額と年金以外の合計所得金額」は、利用者がサービスを受けた日の属する年の前年のもの）
4　すべての世帯員及び配偶者の現金、預貯金、有価証券等の合計額が450万円以下
5　すべての世帯員及び配偶者が居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を有していない
6　すべての世帯員及び配偶者が介護保険料を滞納していない

※介護保険施設または地域密着型介護老人福祉施設に入所（院）するにあたって世帯を別にした場合でも、なお同一の世帯とみなします。

※ショートステイの場合は対象外です。

チェック表 [PDFファイル／61KB]や利用者負担年間見込額試算表 [Excelファイル／36KB]もご活用ください。

＜特例減額措置の申請に必要な書類＞

1　負担限度額認定申請書

2　収入状況等申告書

3　本人を含む世帯全員分＋本人の配偶者の預貯金通帳の写し

4　入所施設の利用料、居住費及び食費の金額が分かる契約書の写し

※その他、収入を証明する書類が必要な場合があります。

申請書ダウンロード

負担限度額認定申請書（両面印刷してください） [Excelファイル／34KB]

負担限度額認定申請書（両面印刷してください） [PDFファイル／146KB]

負担限度額認定申請書（記入例） [PDFファイル／659KB]

＜以下は特例減額措置の申請の場合のみ必要＞

収入状況等申告書 [Excelファイル／57KB]