介護保険 （要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書

要介護・要支援認定の申請（新規・更新・要支援認定者の変更申請）を行う際に提出する

申請書です。

申請手続きについては、「介護保険サービスの利用手続き」のページをご覧ください。

介護保険　要介護（支援）認定申請書（両面印刷してください。） [PDFファイル／257KB]

介護保険　要介護（支援）認定申請書（記入例） [PDFファイル／333KB]

申請に必要なもの

65歳以上の方

• 介護保険　要介護（支援）認定申請書
• 介護保険被保険者証の原本

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・住所・医師名などが分かるもの（診察券やメモ等）と本人の認印を用意してください。

40歳から64歳の方は

• 医療保険被保険者証の写し
• 介護保険被保険者証の原本（2回目以降の方のみ。紛失している場合は再交付申請書）

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・住所・医師名などが分かるもの（診察券　やメモ等）と本人の認印を用意してください。