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介護保険 (要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書

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介護保険 要介護(支援)認定申請書(両面印刷してください。) [PDFファイル/156KB]

 要介護・要支援認定の申請を行う際に提出する申請書です。

 詳しくは、「介護保険サービスの利用手続き」のページをご覧ください。

注意事項

申請に必要なもの

65歳以上の方は

介護保険被保険者証

40歳から64歳の方は

  • 医療保険被保険者証の写し
  • 介護保険被保険者証(2回目以降の方のみ)

提出方法

  • 窓口で直接提出
  • 郵送で提出

※郵送で提出する場合、受理日が申請日になります。

 介護保険被保険者証も一緒に郵送してください。

 その他、記入漏れなどないように注意してください。

 その他、ご不明な点がありましたらお問い合わせください。

介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(記入例) [PDFファイル/231KB]

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