介護保険 （要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定）申請書

介護（予防）サービスを利用するには、要介護・要支援認定の申請を行い、認定を受ける必要があります。

申請手続きについては、「介護保険サービスの利用手続き」のページをご覧ください。

介護保険　要介護（支援）認定申請書（両面印刷） [PDFファイル／76KB]

介護保険　要介護（支援）認定申請書（記入例） [PDFファイル／141KB]

申請に必要なもの

65歳以上の方

• 介護保険　要介護（支援）認定申請書
• 介護保険被保険者証の原本

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・所在地・医師名などが分かるもの（診察券やメモ等）を用意してください。主治医意見書は役場から医療機関などへ直接依頼します。

40歳から64歳の方

• 介護保険　要介護（支援）認定申請書（特定疾病の記入が必要です。）
• 医療保険被保険者証の写し
• 介護保険被保険者証の原本（2回目以降の方のみ。）

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・所在地・医師名などが分かるもの（診察券やメモ等）を用意してください。主治医意見書は役場から医療機関などへ直接依頼します。