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事業所の指定に係る様式一覧

印刷ページ表示 更新日：2026年6月9日更新
申請書
別紙様式第二号（一）　指定申請書 [Excelファイル／28KB]
付表
付表第二号（一）　定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／40KB]
付表第二号（二）　夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／41KB]
付表第二号（三）　地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／56KB]
付表第二号（四）　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト（単独型・併設型） [Excelファイル／63KB]
付表第二号（五）　認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 、チェックリスト（共用型） [Excelファイル／68KB]
付表第二号（六）　小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／57KB]
付表第二号（七）　認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／48KB]
付表第二号（八）　地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／42KB]
付表第二号（九）　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／56KB]
付表第二号（十）　複合型サービス事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／59KB]
付表第二号（十一）　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／39KB]
付表第二号（十二）　指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項、チェックリスト [Excelファイル／38KB]
添付書類

標準様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

　標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／178KB]

　標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 [Excelファイル／304KB]

　標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／219KB]

　標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／218KB]

　標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／197KB]

　標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／321KB]

　標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／190KB]

　標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／220KB]

　標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 [Excelファイル／306KB]

　標準様式1_10_勤務表_療養通所介護 [Excelファイル／291KB]

　標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援 [Excelファイル／103KB]

　標準様式1_12_勤務表_汎用 [Excelファイル／135KB]
標準様式2 管理者の経歴 [Excelファイル／17KB]
標準様式3 平面図 [Excelファイル／13KB]
標準様式4 設備等一覧表 [Excelファイル／14KB]
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／12KB]
標準様式6 誓約書 [Excelファイル／26KB]
標準様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 [Excelファイル／11KB]
参考様式　運営推進会議の構成員 [Wordファイル／33KB]
参考様式　介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援の体制の概要 [Wordファイル／16KB]
参考様式　関係市町村並びに保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 [Wordファイル／16KB]
参考様式　計画作成担当者経歴書 [Wordファイル／39KB]
参考様式　生活相談員経歴書 [Wordファイル／39KB]

業務管理体制の整備関係

業務管理体制に係る届出書 [Wordファイル／19KB]

業務管理体制に係る届出書（変更） [Wordファイル／16KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出関係

（別紙3－2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／44KB]

（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） [Excelファイル／355KB]

（別紙1－1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／481KB]

（別紙1－2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援） [Excelファイル／261KB]

（別紙5~別紙49）算定届出に添付する別紙 [Excelファイル／407KB]

介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類一覧 [Excelファイル／27KB]

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式 [Excelファイル／56KB]