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要介護認定・要支援認定区分変更申請書

印刷ページ表示 更新日:2022年3月15日更新

要介護認定を受けている方(要介護1~5)の心身の状態が変わり、区分変更申請を行う際に提出する申請書です。

申請手続きについては、「介護保険サービスの利用手続き」のページをご覧ください。

※要支援1・2の方の変更申請は介護保険 要介護(支援)認定申請書を使用してください。

 

<令和4年3月31日受付分まで>

要介護認定区分変更申請書(両面印刷してください。) [PDFファイル/175KB]

<令和4年4月1日受付分から>

要介護認定区分変更申請書(両面印刷してください。) [PDFファイル/251KB]

要介護認定区分変更申請書(記入例) [PDFファイル/330KB]

申請に必要なもの

65歳以上の方

  • 要介護認定区分変更申請書
  • 介護保険被保険者証の原本

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・住所・医師名などが分かるもの(診察券やメモ等)と本人の認印を用意してください。

40歳から64歳の方は

  • 要介護認定区分変更申請書
  • 医療保険被保険者証の写し
  • 介護保険被保険者証の原本(2回目以降の方のみ)

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

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