要介護認定・要支援認定区分変更申請書

要介護認定を受けている方（要介護1～5）の心身の状態が変わり、区分の見直しを行う際に提出する申請書です。

申請手続きについては、「介護保険サービスの利用手続き」のページをご覧ください。

※要支援1・2の方の変更申請は介護保険　要介護（支援）認定申請書を使用してください。

要介護認定区分変更申請書（両面印刷） [PDFファイル／74KB]

要介護認定区分変更申請書（記入例） [PDFファイル／141KB]

申請に必要なもの

65歳以上の方

• 介護保険区分変更申請書
• 介護保険被保険者証の原本

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・所在地・医師名などが分かるもの（診察券やメモ等）を用意してください。主治医意見書は役場から医療機関などへ直接依頼します。

40歳から64歳の方

• 介護保険区分変更申請書（特定疾病の記入が必要です。）
• 医療保険被保険者証の写し
• 介護保険被保険者証の原本

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・所在地・医師名などが分かるもの（診察券やメモ等）を用意してください。主治医意見書は役場から医療機関などへ直接依頼します。