要介護認定・要支援認定区分変更申請書

要介護認定を受けている方（要介護1～5）の心身の状態が変わり、区分の見直しを行う際に提出する申請書です。

申請手続きについては、「介護保険サービスの利用手続き」のページをご覧ください。

※要支援1・2の方の変更申請は介護保険　要介護（支援）認定申請書を使用してください。

申請書様式を変更しました

要介護認定区分変更申請書の様式を変更しました。令和８年５月１日提出分から新様式をお使いください。

主な変更点

・介護療養型医療施設が廃止され介護医療院に移行しているため、提出代行者名称の指定介護療養型医療施設を介護医療院に変更しました。
・全国の自治体で順次開始される介護情報基盤（介護情報等を閲覧・共有・管理するための情報基盤）に対応するため、申請書下部の同意欄を変更しました。

新様式（令和８年５月１日提出分から）

要介護認定区分変更申請書（両面印刷） [PDFファイル／203KB]

要介護認定区分変更申請書（記入例） [PDFファイル／304KB]

旧様式（令和８年４月30日提出分まで）

要介護認定区分変更申請書（両面印刷） [PDFファイル／74KB]

要介護認定区分変更申請書（記入例） [PDFファイル／141KB]

申請に必要なもの

65歳以上の方

• 介護保険区分変更申請書
• 介護保険被保険者証の原本

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・所在地・医師名などが分かるもの（診察券やメモ等）を用意してください。主治医意見書は役場から医療機関などへ直接依頼します。

40歳から64歳の方

• 介護保険区分変更申請書（特定疾病の記入が必要です。）
• 医療保険資格情報が分かるもの（資格 情報のお知らせ、資格確認書等の写し） 
• 介護保険被保険者証の原本

※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。

※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・所在地・医師名などが分かるもの（診察券やメモ等）を用意してください。主治医意見書は役場から医療機関などへ直接依頼します。