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要介護認定・要支援認定区分変更申請書
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更新日:2022年3月15日更新
要介護認定を受けている方(要介護1~5)の心身の状態が変わり、区分の見直しを行う際に提出する申請書です。
申請手続きについては、「介護保険サービスの利用手続き」のページをご覧ください。
※要支援1・2の方の変更申請は介護保険 要介護(支援)認定申請書を使用してください。
要介護認定区分変更申請書(両面印刷) [PDFファイル/74KB]
要介護認定区分変更申請書(記入例) [PDFファイル/141KB]
申請に必要なもの
65歳以上の方
- 介護保険区分変更申請書
- 介護保険被保険者証の原本
※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。
※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・所在地・医師名などが分かるもの(診察券やメモ等)を用意してください。主治医意見書は役場から医療機関などへ直接依頼します。
40歳から64歳の方
- 介護保険区分変更申請書(特定疾病の記入が必要です。)
- 医療保険被保険者証の写し
- 介護保険被保険者証の原本
※介護保険被保険者証を紛失している場合は、再交付申請書を認定申請書に添付してください。
※窓口で申請書を作成される方は、主治医意見書を依頼する医療機関などの名称・所在地・医師名などが分かるもの(診察券やメモ等)を用意してください。主治医意見書は役場から医療機関などへ直接依頼します。